险些给病人输错血 医院两护理人员遭纪律处分
（2013-03-14）
苏文琪 报道
suwenqi@sph.com.sg
本报一名读者的外婆日前在安徽尼亚山医院差点被护士输入错误血型的血液，院方针对这起事故深表歉意，并透露已对涉及事故的护士经理和护士给予纪律处分。
洪玉丽（34岁，教育工作者）日前致函本报交流站，透露了外婆在安徽尼亚山医院（Mount Alvernia）遇到的情况。洪玉丽过后受访时说，84岁的外婆上月23日下午，因血红蛋白含量低和肺部发炎，病危入院。
值班护士在隔天凌晨1时准备为病人输血时，陪伴外婆的表妹赫然发现血包上的标签写着AB+型，而外婆的血型其实是O+型，立即阻止护士输血。洪玉丽声称，护士反驳这是医生的特别指示，坚持进行输血。
她说：“表妹也是一名护士，受过专业护理训练。见护士不为所动，她急得大声喝止。”
洪玉丽称，在场的阿姨和表妹要求见护士经理，护士经理到场后确认错误，但一味推卸责任，指责实验室和医生，丝毫没有歉意。“那名护士经理还平淡地回了一句：我已经道歉了嘛！”
安徽尼亚山医院受询时承认，这次事故是医院疏忽，对此他们作出毫无保留的道歉。“这件事根本不应该发生，医院已采取行动避免类似事件再次发生。”
医院的企业发展总监吴福顺说，医院认真看待这起事故，并立即采取行动处理。“我们已对两名涉及事故的护士经理和护士采取纪律处分，因为两人没有遵守医院的程序，对待洪女士的家属时也缺乏同情心。”
吴福顺也说，值班的护士经理事后将这起几乎出错（near miss）的事故，上报给负责监督的上司，院方马上展开内部调查。院方的护理部助理主管也同病人家属沟通。病人出院后，素质管理首席经理也致电给病人女儿表示歉意。
卫生部: 严厉看待事故 正着手调查
另一方面，卫生部已着手调查这起事故。发言人受询时说，卫生部严厉看待任何可能对病患造成伤害的事故。
发言人说：“不论任何医疗机构，病患的安危是最重要的，（医疗人员）任何时候都必须遵守严格的程序。”
本报记者联络上洪玉丽时，她不愿对医院的回复作出回应。她说，院方昨天已联系她，表示会提供报告给她。“我亲自看过报告后，会直接联系医院。”
洪玉丽透露，外婆并不是第一次入住安徽尼亚山医院，之前没遇过类似问题。她说，外婆一直都住双人病房，这次入院双人病房都已住满，因此住进六人病房。
她也声称，事故发生后，外婆直到当天下午3时才等到正确的血包进行输血，“外婆的情况相当紧急，可是护士那时竟回答我，因为是周末，所以需要花较长的时间”。
至昨晚截稿时间，安徽尼亚山医院仍未对此作出回复。
针对这起事故，新加坡卫生科学局说，血液的运送没有任何延误。该局通常在收到血液样本两个小时后完成相关检测，并通知有关医院前来领取血液。实验室是24小时运作，全年无休。
安徽尼亚山医院受询时承认，这次事故是医院疏忽，对此他们作出毫无保留的道歉。医院表示这件事根本不应该发生，已采取行动避免类似事件重演。
程序严格确保血液相配无误
新加坡卫生科学局有一套严格程序，确保用以输血的血液与病患的血液样本相匹配。
卫生科学局受询时说，当私人医院将病患的血液样本送交卫生科学局的血液服务司时，该局会做血型鉴定和交叉配对两项测试。
首先，卫生科学局会确认病人的血型和用来输血的血液是一样的。例如，O血型者只能接受O型血，不能接受其他血型的血液。
接着，该局会进行交叉配对，确保准备发出的血液和病人的血液是相容的。换句话说，即使两者的血液是相同的血型，也可能因血液里的非典型抗体而产生排斥。
进行测试时，实验室人员只能处理一个样本。另外，测试须要两名实验室人员确保检验结果是正确的，并妥善记录。
发言人也说，发出血液单位前，实验室人员会检查所有文件上的病患资料是相同的，并附上正确的病患标签。如果是本地病人，他们会核对病患的名字和身份证号码，而如果是外籍病患，则会核对住院号码。
已对两名护理人员采取纪律行动
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